กายภาพง่ายๆ เพื่อคลายปวด

เวชศาสตร์ฟื้นฟูในกลุ่มอาการปวดจากระบบกล้ามเนื้อ ข้อต่อ และกระดูก
(Rehabilitation in Musculoskeletal pain)

พญ. ยุพดี ฟู่สกุล
ภาควิชาเวชศาสตร์ฟื้นฟู
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช

อาการปวดจากระบบกล้ามเนื้อ ข้อต่อ และกระดูก จัดเป็นปัญหาที่สำคัญ และก่อให้เกิดผลกระทบต่อผู้ป่วย ครอบครัว และสังคมเป็นอย่างมาก พบอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 10-25 ในประชากรทั่วไป และเพิ่มมากขึ้นตามอายุ โดยพบว่าอุบัติการณ์มากถึงร้อยละ 40 ในผู้ที่มีอายุมากกว่า 70 ปี สาเหตุของโรคที่พบบ่อย ได้แก่ โรคข้อเสื่อม (osteoarthritis) ปวดหลัง (back pain) กระดูกบาง (osteoporosis) เป็นต้น โดยผลจากกลุ่มอาการปวดดังกล่าว ทำให้เกิดผลกระทบต่อความสามารถในการทำงาน การทำกิจวัตรประจำวัน สูญเสียค่าใช้จ่ายในการรักษาเป็นจำนวนมาก จึงได้มีข้อตกลงร่วมกันให้ปี ค.ศ. 2000-2010 เป็นทศวรรษโรคข้อ (Bone and Joint Decade 2000-2010) โดยการสนับสนุนขององค์การอนามัยโลก (WHO) เพื่อให้ทุกประเทศทั่วโลกตระหนักถึงความสำคัญ และร่วมป้องกันโดยความร่วมมือของสหสาขาวิชาชีพ

ราชวิทยาลัยแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูและสมาคมเวชศาสตร์ฟื้นฟูแห่งประเทศไทย เป็นหน่วยงานที่ให้ความสำคัญในด้านการรักษาทางเวชศาสตร์ฟื้นฟู รวมถึงการให้ความรู้แก่ประชาชนที่มีความสนใจทางด้านการป้องกันและส่งเสริมสุขภาพเพื่อป้องกันโรคที่ทำให้เกิดอาการปวดจากระบบกล้ามเนื้อ ข้อต่อ และกระดูก ในกลุ่มประชากรไทย โดยความร่วมมือของสหสาขาวิชาชีพ ทั้งแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู นักกายภาพบำบัด นักกิจกรรมบำบัด นักกายอุปกรณ์ และพยาบาลฟื้นฟู

หลักการรักษาทางเวชศาสตร์ฟื้นฟู

จุดประสงค์

1. ลดอาการปวด อักเสบ
2. ลดอุบัติการณ์การเกิดอาการปวดเรื้อรัง (chronic pain)
3. ลดการเกิดอาการปวดซ้ำ (recurrence)
4. ลดภาวะทุพพลภาพที่อาจเกิดขึ้น
5. เพิ่มคุณภาพชีวิต

แนวทางการรักษาฟื้นฟู

1. การใช้ความร้อนเย็นเพื่อลดปวด
2. การใช้เครื่องมือทางกายภาพบำบัดเพื่อลดปวด
3. การทำกายภาพบำบัดด้วยการดัด การดึง การนวด
4. การออกกำลังบริหารเพื่อการรักษา (Therapeutic exercise)
5. การใช้กายอุปกรณ์เสริม (Orthoses)
6. การจัดท่าทางในการทำงานหรือการใช้ชีวิตประจำวันให้ถูกต้องตามหลักการยศาสตร์ (Ergonomics)

การใช้ความร้อนหรือความเย็นเพื่อการลดปวด

ความเย็น

ในระยะแรกของการบาดเจ็บ คือระยะ 24-72 ชั่วโมงแรก ควรใช้หลักการการลดอักเสบ PRICE principle ซึ่งประกอบด้วย
1. Protection คือ การป้องกันการบาดเจ็บซ้ำ
2. Rest คือ การพักหรือลดการใช้งานของส่วนที่เกิดการบาดเจ็บชั่วคราว
3. Ice คือ การใช้ความเย็นประคบเพื่อลดปวด
4. Compression คือ การรัดหรือพันด้วยผ้ายืน (elastic bandage) หรืออุปกรณ์ประคองที่เหมาะสม
5. Elevation คือ การยกส่วนที่บาดเจ็บให้อยู่ในระดับสูงกว่าหัวใจ เพื่อลดการบวม

ความร้อน

ชนิดของความร้อนที่นำมาใช้ในการบรรเทาอาการปวดประกอบด้วย
1. ความร้อนตื้น ได้แก่ กระเป๋าน้ำร้อน ถุงเจลความร้อน กระเป๋าไฟฟ้า ขี้ผึ้งพาราฟิน (Paraffin bath) อ่างน้ำวน (Whirlpool) ซึ่งความร้อนจะมีผลบริเวณชั้นผิวหนังและชั้นใต้ผิวหนังลึกลงไปประมาณ 0.5-1 เซนติเมตร

Paraffin bath

Whirlpool

2. ความร้อนลึก ได้แก่ เครื่องอัลตร้าซาวน์ เครื่องอบให้ความร้อนลึก เช่น shortwave diathermy, microwave diathermy ซึ่งความร้อนจะลงลึกถึงบริเวณกล้ามเนื้อชั้นลึกและกระดูกซึ่งลึกกว่าผิวหนังประมาณ 3-5 เซนติเมตร ขึ้นกับชนิดของความร้อนและเทคนิคที่ใช้

เครื่องอัลตร้าซาวน์

เครื่องอบให้ความร้อนลึก

ข้อห้ามในการใช้ความร้อน

ความร้อนตื้น

1. ตำแหน่งที่มีการอักเสบเฉียบพลัน (acute inflammation)
2. ภายหลังการบาดเจ็บระยะแรก (acute trauma)
3. ผู้ป่วยที่มีปัญหาเส้นเลือดอุดตันที่ทำให้บริเวณที่ทำการรักษาด้วยความร้อนมีการไหลเวียนเลือดไม่สะดวก
4. ภาวะเลือดออกง่าย
5. บริเวณที่มีอาการบวม
6. บริเวณแผลเป็นขนาดใหญ่
7. บริเวณที่มีปัญหาในการรับความรู้สึก เช่นมีอาการชา
8. ผู้ป่วยที่มีปัญหาทางด้านการรับรู้หรือการสื่อสาร ทำให้ไม่สามารถบอกระดับความร้อนได้

ความร้อนลึก (มีส่วนเพิ่มเติมจากข้อห้ามในการใช้ความร้อนตื้น ดังนี้)

1. ผู้ป่วยมะเร็ง
2. ตำแหน่งที่มีการบาดเจ็บหรือการอักเสบเฉียบพลันและกึ่งเฉียบพลัน (acute & subacute trauma or inflammation)
3. หญิงตั้งครรภ์
4. ตำแหน่งของกระดูกใกล้ข้อต่อในเด็กที่ยังมีการเจริญเติบโตของกระดูกอยู่
5. ตำแหน่งที่มีการผ่าตัดกระดูกสันหลังแบบ Laminectomy
6. ตำแหน่งลูกตา สมอง หรืออวัยวะสืบพันธุ์

การใช้เครื่องมือทางกายภาพบำบัดเพื่อลดปวด

การกระตุ้นไฟฟ้าระงับปวด

เป็นเครื่องมือที่ให้กระแสไฟฟ้าสองขั้วที่วางบนผิวหนังเพื่อระงับปวด โดยมีกลไกระงับปวดผ่านทางระบบประสาทไขสันหลังโดยเครื่องมือจะไปกระตุ้นเส้นประสาทขนาดใหญ่ชนิดที่ไม่ได้นำความรู้สึกเจ็บปวดและมีผลยับยั้งการนำกระแสประสาทของเส้นประสาทขนาดเล็กที่นำความรู้สึกเจ็บปวด และอีกกลกสามารถระงับปวดโดยกระตุ้นการหลั่งสารระงับปวดที่ระบบประสาทส่วนกลาง

ข้อบ่งชี้

1. อาการปวดเฉียบพลัน เช่นหลังการบาดเจ็บ หรือการผ่าตัด
2. อาการปวดเรื้อรัง เช่นอาการปวดจากมะเร็ง อาการปวดจากกล้ามเนื้อ เช่น Myofascial pain syndrome หรืออาการปวดจากระบบประสาท (Neuropathic pain)

ข้อห้ามใช้

1. ผู้ป่วยที่ใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจ (pacemaker)
2. แผลเปิดหรือบริเวณผิวหนังที่มีการติดเชื้อ
3. บริเวณด้านหน้าของคอ

การทำกายภาพบำบัดด้วยการดัด การดึง การนวด

การดึง (traction)

การดึง โดยเฉพาะการดึงคอหรือหลังมีจุดประสงค์เพื่อ
1. ยืดกล้ามเนื้อเพื่อลดอาการเกร็ง
2. ลดแรงกดที่ทำต่อข้อต่อของกระดูกคอหรือหลัง
3. ลดการกดเส้นประสาทสันหลัง โดยการดึงทำให้ช่องของเส้นประสาทสันหลังกว้างขึ้น
4. ลดแรงกดบนหมอนรองกระดูก โดยทำให้ช่องว่างระหว่างกระดูกสันหลังกว้างขึ้น

ข้อบ่งชี้

1. กลุ่มอาการที่เกิดจากการกดรากประสาท เนื่องจากหมอนรองกระดูกเคลื่อน (Herniated disc) หรือโรคข้อกระดูกเสื่อม (Spondylosis)
2. โรคข้อกระดูกเสื่อมของกระดูกสันหลัง (Spondylosis) ซึ่งมีอาการปวดหรือเกร็งของกล้ามเนื้อบริเวณคอหรือหลังร่วมด้วย
3. กระดูกสันหลังเคลื่อนระดับเอวและสะโพกระดับน้อย (Lumbosacral spondylolisthesis grade I-II)

ข้อห้ามใช้

1. การอักเสบติดเชื้อของกระดูก หรือหมอนรองกระดูก
2. มะเร็งของกระดูกหรือไขสันหลัง
3. กระดูกหักหรือเคลื่อนชนิดไม่มั่นคง
4. กระดูกพรุนขั้นรุนแรง
5. ความดันโลหิตสูงขั้นรุนแรงหรือควบคุมไม่ได้
6. โรคระบบหัวใจและหลอดเลือดที่ยังควบคุมไม่ได้ หรืออาจก่อให้เกิดอันตรายขณะทำการรักษา เช่น โรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
7. มีอาการแสดงของการกดไขสันหลัง เช่น อาการเกร็ง หรือกลั้นปัสสาวะอุจจาระลำบาก

การนวด (massage) การดัด (manipulation, mobilization)

มีจุดประสงค์เพื่อลดอาการเกร็งของกล้ามเนื้อ เพิ่มการเคลื่อนไหวของข้อต่อ เพิ่มความยืดหยุ่นของกล้ามเนื้อ ลดบวม รวมถึงเพิ่มความผ่อนคลาย และมีผลการทางด้านจิตใจ (psychological effect) อีกด้วย โดยการรักษาดังกล่าวควรทำโดยผู้มีความชำนาญ และมักได้ผลดีในช่วงระยะเวลาสั้น ๆ (short term) และแนะนำให้ใช้เท่าที่จำเป็น และจำกัดระยะเวลาการใช้ หลังจากนั้นควรเปลี่ยนมารักษาโดยเน้นการออกกำลังบริหารเพื่อการรักษา (therapeutic exercise) ซึ่งเป็นการรักษาที่ได้ผลระยะยาว และป้องกันการกลับเป็นซ้ำได้ในอนาคต

การออกกำลังบริหารเพื่อการรักษา (Therapeutic exercise)

คือการออกแรงใช้กล้ามเนื้อเพื่อทำให้เกิดการเคลื่อนไหวของร่างกาย เพื่อวัตถุประสงค์อย่างใดอย่างหนึ่ง ดังต่อไปนี้

1. การบริหารข้อเพื่อคงหรือเพิ่มพิสัยของการเคลื่อนไหวของข้อ (Range of motion exercise) รวมถึงการออกกำลังเพื่อเพิ่มความยืนหยุ่นของกล้ามเนื้อและข้อต่อ (Stretching exercise)

2. การออกกำลังเพื่อเพิ่มความแข็งแรง (Strengthening exercise)

3. การออกกำลังเพื่อเพิ่มความคงทน (Endurance exercise)

แบ่งเป็น 2 ประเภท คือ
3.1 ความคงทนของกล้ามเนื้อ โดยฝึกให้กล้ามเนื้อทำงานต้านแรงเบา ๆ ซ้ำกันหลาย ๆ ครั้ง เพื่อเพิ่มความสามารถในการหดตัวทำงานได้เป็นเวลานาน เช่น กล้ามเนื้อหลัง

3.2 ความคงทนของร่างกาย คือ การออกกำลังกายแบบแอโรบิคโดยใช้กล้ามเนื้อมัดใหญ่ทำงานซ้ำ ๆ กัน เพื่อให้ร่างกายโดยรวมสามารถทำงานได้นานขึ้น และเพิ่มสมรรถภาพของปอดและหัวใจ เช่น การเดินเร็ว การวิ่ง การว่ายน้ำ การขี่จักรยาน การรำไทเก็ก ชี่กง เป็นต้น

4. การออกกำลังกายเพื่อการผ่อนคลาย (Relaxation exercise) เช่น การฝึกการหายใจ การฝึกสมาธิ เพื่อให้เกิดการผ่อนคลายทั่วร่างกาย หรือการฝึกโยคะ การเกร็งกล้ามเนื้อมัดที่ต้องการสลับกับการผ่อนคลาย เพื่อให้เกิดการผ่อนคลายของกล้ามเนื้อเฉพาะส่วน

5. การออกกำลังกายเพื่อฝึกการประสานงานหรือทักษะ (Coordination and Skill training) ส่วนใหญ่นำมาใช้กับนักกีฬาที่ฝึกเพื่อกลับเข้าสู่การแข่งขัน หรือใช้กับผู้ป่วยที่มีปัญหาการควบคุมประสาทสั่งการ การทรงตัว หรือการประสานงานของกล้ามเนื้อ

การใช้กายอุปกรณ์เสริม (Orthoses)

จุดประสงค์ของการอุปกรณ์เสริม เพื่อจำกัดการเคลื่อนไหวบางส่วนของร่ายกาย และลดแรงที่กระทำต่อข้อ หรือ ปรับแนวแรงที่กระทำต่อข้อต่อเพื่อให้ลดการใช้งานของข้อ เช่น อุปกรณ์พยุงหลัง ข้อเข่า ข้อมือ แต่การใช้กายอุปกรณ์เสริมควรจำกัดเฉพาะในผู้ที่มีความจำเป็นต้องใช้จริง ๆ และ ควรใช้ในระยะเวลาจำกัด เนื่องจากการใช้เป็นเวลานานจะเกิดผลเสีย คือ ทำให้ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อลดลง

อุปกรณ์พยุงหลัง

อุปกรณ์พยุงข้อเข่า

กายอุปกรณ์เสริมสำหรับภาวะเอ็นนิ้วหัวแม่มืออักเสบ หรือภาวะข้อโคนนิ้วโป้งเสื่อม

การจัดท่าทางในการทำงานหรือการใช้ชีวิตประจำวันให้ถูกต้องตามหลักการยศาสตร์ (Ergonomics)

หลักของการยศาสตร์ (Ergonomics) พิจารณาปัจจัยหลัก 3 ประการ คือ คน ลักษณะงานที่ทำ และสิ่งแวดล้อมที่เกี่ยวข้องกับงาน เพื่อประเมินความเสี่ยงจากงาน และป้องกันการบาดเจ็บที่เกิดจากการทำงาน รวมทั้งรักษาอาการปวดที่เกิดจากการทำงานในท่าทางที่ไม่ถูกต้อง

A.

B.

A.

B.

• (A) ไม่ถูกต้อง
• (B) ถูกต้องตามหลักการยศาสตร์

เอกสารอ้างอิง

วิไล คุปต์นิรัติศัยกุล บรรณาธิการ, อาการปวดทางระบบกล้ามเนื้อ กระดูก และข้อ (Musculoskeletal and Joint Pain) / สุมาลี ซื่อธนาพรกุล, วิไล คุปต์นิรัติศัยกุล, วุฒิชัย เพิ่มศิริวาณิชย์, สุทธิพงษ์ ทิพย์ชาติโยธิน. กรุงเทพฯ: กราฟฟิค ฮัท, 2549.